E-Motion Skrining

NICU RSUD Dr. Soedono Madiun

--:--

--

Identitas Pasien & Ibu

Nama Bayi

Nama Ibu

Tanggal Lahir

Tanggal Pulang RS

Form Skrining Harian

01Bagaimana bayi menangis?*

Menangis keras

Melengking

Merintih / tidak menangis

02Bagaimana gerak bayi?*

Bergerak aktif

Bergerak jika dirangsang

Lemas / tidak ada respons

03Berat bayi saat ini (gram)*

Rekomendasi minum

—

04Apakah bayi muntah setiap kali minum?*

Tidak

Ya

05Berapa kali bayi BAB dalam sehari?*

3 – 8 kali (normal)

1 – 2 kali / jarang

> 12 kali

06Warna BAB bayi?*

07Suhu bayi saat ini (°C)*

08Warna kuning pada kulit bayi?*

Tidak kuning

Kuning pada wajah dan dada

Kuning pada wajah, dada, tangan & kaki

09Apakah bayi kejang?*

Tidak

Ya

10Adakah keluhan lain?

11Apakah monitoring ini bermanfaat?*

Ya

Tidak

Hasil Skrining

NORMAL

Kondisi bayi stabil. Lanjutkan perawatan di rumah.

Nama Bayi —

Nama Ibu —

Berat —

Suhu —

Tanggal —

Monitoring Bermanfaat —